유효기간 연장(변경) 신청서

■ 안전확인대상생활화학제품 유효기간 연장 고시 운영지침 [별지 제1호서식]                                       (앞쪽)

유효기간 연장(변경) 신청서

※ 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

접수번호

접수일시

처리기간

1. 신청인 정보

상호(명칭)		법인등록번호 (사업자등록번호)			성명(대표자)
소재지(사업장)				(연락처: ) (팩스번호: )
담당자 성명		연락처			전자우편

2. 제품 정보

안전기준 적합확인 신고번호
구분	□제조(OEM포함) □제조(ODM) □수입(제조국명: , 제조사: )
품목		용도
제형		중량·용량·매수

3. 참여제도 정보

※ 참여 완료 또는 참여 신청인 제도에 대하여 체크박스에 ☑ 표시를 하십시오

제도명(부여연장기간)	참여여부
전성분공개(1년)	□ 참여 □ 미참여
안전성정보공개(1년6개월)	□ 참여 □ 미참여
화학물질저감 우수제품(2년)	□ 참여 □ 미참여

「안전확인대상생활화학제품 안전기준 적합확인 유효기간 연장의 기준 등에 관한 고시」 제3조에 따른 안전확인대상생활화학제품의 유효기간 연장(변경)를 신청합니다.

년      월   일

신청인

(서명 또는 인)

한국환경산업기술원장 귀하

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
유효기간 연장 대상 제품 목록
연번	구분	제품명	참여제도 정보
	□ 대표		□ 전성분공개 □ 안전정보공개 □ 화학물질저감 우수제품
	□ 파생
	□ 대표		□ 전성분공개 □ 안전정보공개 □ 화학물질저감 우수제품
	□ 파생
	□ 대표		□ 전성분공개 □ 안전정보공개 □ 화학물질저감 우수제품
	□ 파생
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]